Il a le nez qui coule, il tousse, sa respiration siffle, il s’alimente difficilement, bref, bébé est patraque, et ce qu’on pensait être une simple rhinite il y a moins de trois jours devient une bronchiolite.
Une situation courante, étant donné que 20% des infections des voies aériennes supérieures du nourrisson sont un mode de début de bronchiolite. Qu’est-elle concrètement ? Comment la reconnaître et la soigner ? Comment est-elle appréhendée sur le terrain ?
La bronchiolite n’aura plus de secrets pour vous.
La bronchiolite, qu’est-ce que c’est ?
Les bronchioles sont les conduits les plus fins qui permettent à l’air inspiré d’atteindre les alvéoles pulmonaires (là ou se font les échanges entre O2 et CO2). Chez le nourrisson (enfant de moins de deux ans), l’inflammation de ces bronchioles due à une infection virale est une affection très fréquente. Les bronchioles, qui font moins de 0,2 mm de diamètre chez bébé se mettent à secréter du mucus en réponse à l’agression virale, ce qui les encombre et provoque des difficultés respiratoires. Dans la majorité des cas, la bronchiolite est dûe au Virus Respiratoire Syncitial (VRS) qui s’émancipe entre Novembre et Mars, provocant de véritables épidémies. On estime que le tiers des nourrissons développeront au moins une bronchiolite, ceux âgés de moins d’un an sont les plus exposés.
Comment se manifeste une bronchiolite ?
Il existe 5 critères pour diagnostiquer une bronchiolite :
1-L’âge qui n’excède pas 2ans.
2-Polypnée (respiration accélérée) avec toux (au départ sèche, puis productive) et distension globale du thorax (bébé a des difficultés à expirer, l’air est donc piégé dans les poumons).
3-Le médecin peut entendre des crépitations sur les deux poumons, en fin d’inspiration, au stéthoscope.
4-Existence de râles sibilants, c’est-à-dire de sifflements, audibles à l’oreille, ce qui réalise le « wheezing ».
5-Bébé ne fait pas plus de 2 épisodes de bronchiolite, sinon, il s’agit d’un asthme du nourrisson, dont la prise-en-charge est différente.
Il existe d’autres causes de dyspnée (difficultés respiratoires) aigue du nourrisson avec lesquelles il ne faut pas confondre la bronchiolite. Présence de corps étranger, laryngite, insuffisance cardiaque. On peut aussi prendre à tort une pneumopathie bactérienne, une mucoviscidose, ou même une dilatation des bronches pour une bronchiolite. Le médecin tranchera entre ces diagnostiques différentiels.
La fièvre est un symptôme fréquent mais pas constant, elle peut être d’emblée élevée ce qui fait douter du diagnostic mais ne l’exclue pas. Certaines bronchiolites peuvent aussi se déclarer sans la phase de rhinopharyngite qui la précède habituellement, ou être accompagnée de symptômes inhabituels, toute incertitude diagnostique indique l’hospitalisation.
Quand doit- on hospitaliser un nourrisson pour une bronchiolite ?
Ceci pose la question de la gravité de la bronchiolite, elle dont l’évolution est souvent favorable, dont les symptômes régressent en quelques jours (hormis la toux, qui peut prendre deux semaines à disparaitre), peut dans de rares cas (moins de 5%) nécessiter une hospitalisation.
-Si le nourrisson est âgé de moins de 6 semaines.
-Si son état général est très mauvais, avec un « aspect toxique »
-S’il est déshydraté, que ce soit en refusant de boire ou à cause de troubles digestifs (vomissements notamment).
-En cas d’épuisement respiratoire : le nourrisson lutte pour expirer, on voit un battement des ailes du nez, une dépression au dessus du sternum (tirage)…signes qui disparaissent quand les muscles mis en jeu pour les provoquer finissent par s’épuiser, ceci est un signe grave, retrouvé dans les bronchiolites compliquées.
-En cas d’hypoxémie, c’est-à-dire de la baisse du taux d’oxygène dans le sang lié à une mauvaise respiration, cela se manifeste cliniquement par une coloration bleue (cyanose) qui indique l’hospitalisation.
-En cas d’échec du traitement à la maison, ou de l’existence de facteurs de risque telle qu’une pathologie respiratoire chronique ou cardiaque associée.
-Si le score de la détresse respiratoire est égal ou supérieur à 7 sur une échelle de 12. Le score est établi par le médecin qui prendra en compte quatre critères (fréquence respiratoire, wheezing, cyanose, et tirage) notés chacun entre 0 et 3.
Les complications touchent surtout les nourrissons de moins de 3 moins, qui ont des facteurs de risque. La plus fréquente est la surinfection pulmonaire ou ORL, s’il y a une notion d’allergie, le VRS peut déclencher un asthme chez l’enfant. Heureusement, la majorité des bronchiolites sont bénignes et évoluent très bien, même sans traitement.
Comment traiter une bronchiolite ?
Tout a changé dans la prise-en-charge de la bronchiolite : Pas d’antibiotiques. Pas d’antitussifs (sirop contre la toux). Pas de bronchodilatateurs. Pas de corticoïdes (anti inflammatoires). Pas de mucolytiques (médicaments pour fluidifier le mucus) ! Ces traitements que l’on pensait être la panacée pour soigner la bronchiolite prouvent leur inefficacité clinique. Quand les uns font consensus, l’indication d’autres, comme la kinésithérapie ou la nébulisation de sérum salé hypertonique font controverse.
Il reste alors les mesures suivantes :
-Bien hydrater bébé en le faisant boire, et utiliser des antipyrétiques (paracétamol) pour diminuer la fièvre.
-Fractionner les repas pour faciliter leur absorption.
-Mettre bébé en position semi assise (angle de 30°)
-Proscrire le tabac de l’environnement de bébé.
-Désobstruction nasale : Instiller à l’aide d’une seringue du sérum salé isotonique (vous pouvez aussi en préparer vous-même : mettre dans 1L d’eau bouillie 3càc de sel de table et 1càc de bicarbonates de soude) narine par narine.
Le Dr Attek, pédiatre au CHU Beni Messous, a expliqué que l’anatomie de la sphère ORL permettait à bébé d’éliminer le liquide seul , que ce soit par l’autre narine ou en l’avalant, et ne préconise pas l’utilisation du mouche-bébé. A l’aide d’une compresse qu’on enroule autour du doigt, on essuie sa bouche pour extraire des secrétions qui peuvent le gêner.
La spécificité Algérienne :
« Avec de telles mesures, une bronchiolite évaluée à 6 ou 7 peut chuter à 3, les résultats sont spectaculaires et aucun traitement n’est indiqué dans la plupart des cas ». Pourtant, on voit encore trop souvent des parents sortir avec des ordonnances trop riches en médicaments, ou des files d’attente pour le masque de nébulisation dans certains pavillons d’urgences pédiatriques.
Les bronchodilatateurs en nébulisation n’ont aucun effet car la théorie du bronchospasme est remise en cause dans la bronchiolite, les corticoïdes inhalés non plus ne fonctionnent pas. Pour un pédiatre libéral, préconiser de bien hydrater et de déboucher le nez de bébé peut engendrer l’incompréhension chez les parents dont l’enfant est malade et les inquiète, résultat les parents vont voir ailleurs, et le pédiatre voit sa réputation injustement entachée.
Lorsque l’on prescrivait des nébulisations, c’était surtout pour nous donner bonne conscience, peut-être pour faire bonne figure.
Aujourd’hui il n’y a plus de chaîne interminable dans la salle de nébulisation des urgences pédiatriques où l’on a adopté les nouvelles recommandations, et les patients s’en portent à merveille.
Une meilleure compréhension de cette affection, notamment par le grand public, peut grandement faciliter l’abandon de ces thérapeutiques tombées en désuétude.
